BMBF-ForschungsProjekt "Die Verteilung knapper Gesundheitsressourcen zwischen Krankheitsorientierung und Präferenzerfüllung: gerechtigkeitsethische, ökonomische und gesundheitssystemische Implikationen der Anti-Aging-Medizin" im BMBF-Forschungsverbund ".Zu den ethischen Grenzen einer präferenzorientierten Medizin. Eine interdisziplinäre Analyse am Beispiel der Anti-Aging-Medizin"Verbundpartner
 

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Projekt/Allgemeine Zielsetzung

Beschreibung des Teilprojekts 4(Allokation)

Publikationen

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Teilprojekt 1
Entwicklungsstand und -perspektiven der Anti-Aging-Medizin
Dr. Dipl.-Komm.wirt Holger Gothe
Leiter der Abteilung Versorgungsforschung,
Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH, Berlin  

Teilprojekt 2
Zur Abgrenzung der Wunscherfüllung von der Leidenslinderung
Prof. Dr. Lore Hühn
Universitätsprofessur für Philosophie mit dem Schwerpunkt Ethik,
Philosophische Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg

Teilprojekt 3
Implikationen der Anti-Aging-Medizin für das Selbstverständnis der Medizin und für die Arzt-Patient-Beziehung
Prof. Dr. Giovanni Maio
Lehrstuhl für Bioethik, Interdisziplinäres Ethik-Zentrum
Medizinische Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg

Teilprojekt 4
Die Verteilung knapper Gesundheitsressourcen zwischen Krankheitsorientierung und Präferenzerfüllung: gerechtigkeitsethische, ökonomische und gesundheitssystemische Implikationen der Anti-Aging-Medizin
Prof. Dr. Georg Marckmann, MPH
Bereich Ethik in der Medizin, Institut für Ethik und Geschichte der Medizin
Eberhard Karls Universität Tübingen


Klinische Kooperationspartner:
Prof. Dr. Leena Bruckner-Tuderman
Direktorin der Universitäts-Hautklinik Freiburg
Prof. Dr. H. Wolfgang Heiß
Ärztlicher Leiter des Zentrums Geriatrie und Gerontologie Freiburg i.R.,
Universitätsklinikum Freiburg
Prof. Dr. Hans-Peter Zahradnik
Leiter der Klinik für Endokrinologie und Reproduktionsmedizin,
Universitätsfrauenklinik Freiburg

 

 Projekt/Allgemeine Zielsetzung

 

Verbundprojekt: Zu den ethischen Grenzen einer präferenzorientierten Medizin
Eine interdisziplinäre Analyse am Beispiel der Anti-Aging-Medizin

Gefördert vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (01.07.06-30.06.09)

    • 1.Projektziel: Darlegung des Entwicklungsstands und -perspektiven der Anti-Aging-Medizin

 

    • 2.Projektziel: Etablierung einer Kriteriologie zur Unterscheidung zwischen Leidens­linde­rung und Wunscherfüllung in Bezug auf die Anti-Aging-Medizin

 

    • 3.Projektziel: Analyse der Implikationen der Anti-Aging-Medizin für die Ziele und das Selbstverständnis der Medizin sowie für die Arzt-Patient-Beziehung

 

    • 4.Projektziel: Analyse und Bewertung der allokationsethischen Implikationen der Anti-Aging-Medizin


Zentrales Anliegen des Verbundprojektes ist es, Kriterien zu entwickeln, anhand derer die ethischen Grenzen einer präferenzorientierten Medizin am Beispiel der Anti-Aging-Medizin formuliert werden können. Ob die beschriebenen Ansätze der Anti-Aging-Medizin und wenn ja welche dieser Ansätze und Maßnahmen legitim erscheinen, hängt von grundsätzlichen Fragestellungen ab. Vordergründig geht es hier um eine Grenzziehung zwischen erwünschten und unerwünschten Anti-Aging-Maßnahmen. Auf der Mittelebene lässt sich für jede Maßnahme eine Nutzen-Risiko-Bilanz vornehmen, doch mit der Untersuchung der Mittelebene wird sich die Frage der Grenzziehung nur oberflächlich klären lassen, denn die Grenzziehung im Bereich solcher optimierenden Veränderungen am Menschen erfordert eine grundlegendere Reflexion im Hinblick auf mehrere Fragestellungen.

(1) Jede ethische Orientierung im Kontext der Biomedizin ist angewiesen auf eine genaue Kenntnis des medizinischen Wissensstandes; nur in der Vergegenwärtigung sowohl des aktuellen Erkenntnisstandes als auch der realistisch zu erwartenden Entwicklung der biomedizinischen Forschung und Verfahren wird es möglich sein, eine fundierte ethische Analyse vorzunehmen. Daher wird die ethische Orientierung auch von der Erhebung der Faktenlage und der zu erwartenden Entwicklungen abhängen. Angesichts der Heterogenität und Entwicklungsdynamik ist eine Abschätzung der aktuellen und zukünftig zu erwartenden Möglichkeiten der Anti-Aging-Maßnahmen umso erforderlicher: Welche Ansätze werden bei der Entwicklung von Anti-Aging-Maßnahmen derzeit verfolgt? Welche konkreten Maßnahmen befinden sich bereits in praktischer Anwendung? Welche zukünftigen Entwicklungen sind im Bereich der Anti-Aging-Medizin abesehbar? Nur auf der Basis einer sorgfältigen Abschätzung von Entwicklungsstand und Entwicklungsperspektiven lassen sich die ethischen Implikationen der Anti-Aging-Medizin einigermaßen valide abschätzen. Überdies gilt es übertriebene Hoffnungen und Befürchtungen gegenüber der Anti-Aging-Medizin, die für den Einzelnen gleichermaßen schädlich sein können, zu korrigieren (siehe Teilprojekt 1).

(2) Zunächst wird es davon abhängen, wie wir mit den Symptomen des Alterns umzugehen bereit sind. Der amerikanische Bioethiker Eric Juengst hat in einer Publikation von 2003 formuliert „if suffering is inimical to human flourishing, as so much of biomedicine tacitly assumes, then delaying age-associated illnesses as long as possible before death is the obvious goal, whether within or beyond the historical life span.“ (Juengst 2003c). Juengst macht hier gerade das Leid zum legitimatorischen Ausgangspunkt von Anti-Aging-Maßnahmen. Ähnliche hatte – wie oben ausgeführt - Fossel die Definition der Anti-Aging-Medizin am Leid festgemacht: „The field we represent is one that aims to prevent or reverse the aging process, in order to prevent the medical diseases and suffering that result from aging.” (Fossel, 2002, S. 320). In dieser Definition wird das Altern mit Leiden assoziiert, und unweigerlich stellt sich die Frage, von welchem Leid hier ausgegangen wird und ab wann man im Kontext des Alterns überhaupt von einem Leidenszustand sprechen darf, der mit einem entsprechenden Behandlungsimperativ von Seiten der Medizin verknüpft wäre? Welche Bedeutung hat das subjektive Leidempfinden der Betroffenen? Wie kann der Begriff des Leidens kohärent verwendet werden in diesem Zusammenhang? Noch viel grundlegender wäre die Frage, ob eine solche Assoziation von Altern und Leid überhaupt gerechtfertigt ist. (siehe Teilprojekt 2)

(3) Ferner wird es notwendig sein zu prüfen, inwieweit es sich bei den Zielen der Anti-Aging-Medizin um legitime Ziele der Biomedizin handelt. Kann es ein gerechtfertigtes Ziel ärztlichen Handelns sein, das Altern zu verhindern oder gar zu stoppen? Fällt es in den medizinischen Zuständigkeitsbereich, solche entsprechende Wünsche nach einem verlängerten Leben zu erfüllen? Welche Verantwortung trägt die Medizin bei der vor allem kommerziell motivierten Propagierung von Anti-Aging-Maßnahmen? Die Verantwortungsfrage stellt sich jedoch nicht erst bei der praktischen Anwendung, sondern schon bei der Frage nach den legitimen Zielen der biomedizinischen Forschung. Inwieweit lässt sich das Ziel der Medizinforschung, die Lebensspanne des Menschen zu verlängern, rechtfertigen? Dem Fragekomplex liegt die systematische Frage zugrunde, inwieweit ein primär an Präferenzen ausgerichtetes Handeln mit dem ärztlichen Selbstverständnis und den Zielen der Medizin vereinbar ist. In praktischer Hinsicht ist zu dabei prüfen, inwieweit sich aus den Überlegungen Kriterien für ethische Grenzen einer präferenzorientierten Medizin ziehen lassen. Im Zusammenhang mit den Zielen der Medizin stellt sich darüber hinaus die Frage, wie sich die Präferenzorientierung auf das ärztliche Rollenverständnis und die Arzt-Patient-Beziehung auswirkt: Ist es eine ethisch vertretbare Entwicklung, wenn der Arzt zum Dienstleister und der Patienten zum Kunden wird? Welche Konflikte ergeben sich dabei mit der traditionellen Arztrolle, vor allem dann, wenn Ärzte krankheits- und präferenzorientierte Medizin in einer Person anbieten? Dass es sich dabei um keine reinen Zukunftsszenarien handelt, zeigen die kontroversen über die sog. individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) in der gesetzlichen Krankenversicherung (siehe Teilprojekt 3).

(4) Neben diesen philosophischen Grundfragen bietet die Anti-Aging-Medizin – wie andere Formen der präferenzerfüllenden Medizin – auch erhebliche praktisch-ethische Herausforderungen für die Gesellschaft, vor allem bei der Allokation in der Gesundheitsversorgung: Wie wird sich die zunehmende privatwirtschaftliche Verfügbarkeit von Anti-Aging-Medizin auf die Chancengleichheit in der Gesellschaft auswirken? Welche Fragen der intra- und intergenerationellen Verteilungsgerechtigkeit ergeben sich in einer alternden Gesellschaft? Sollten Anti-Aging-Maßnahmen aus gerechtigkeitsethischen Erwägungen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufgenommen werden? Angesichts der anhaltenden Mittelknappheit im Gesundheitswesen sind hierbei auch die zu erwartenden ökonomischen Implikationen der Anti-Aging-Medizin von besonderer Bedeutung. Die Überlegungen konvergieren in der ganz pragmatischen und bereits heute schon relevanten Frage, wie im Übergangsbereich zwischen krankheits- und rein präferenzorientierter Medizin eine Grenze des Pflichtleistungskatalogs der GKV gezogen werden kann. In einem System, in dem Leistungsansprüche an das Vorliegen einer Krankheit gebunden sind (SGB V §11), bietet die präferenzorientierte Anti-Aging-Medizin, die sich auf Körper- und Geisteszustände mit fraglichem Krankheitswert bezieht, erhebliche Abgrenzungsschwierigkeiten (siehe Teilprojekt 5).

Die hier aufgezeigte Multidimensionalität des Problembereichs „Anti-Aging-Medizin“ erfordert folglich einen multidisziplinären Ansatz, der eine Bearbeitung der aufgeworfenen medizintheoretischen, medizinethischen und ökonomischen Fragestellungen mit der jeweils erforderlichen Fachexpertise ermöglicht. Die ethischen Implikationen der präferenzorientierten Anti-Aging-Medizin lassen sich folglich nur in einem Forschungsverbund umfassend bearbeiten. Übergreifende Zielsetzung des Projektes ist es, eine anthropologisch fundierte ethische Orientierung für die Medizin und insbesondere auch das Gesundheitswesen gegenüber den verschiedenen Bereichen der Anti-Aging-Medizin zu bieten. Durch Zusammenführung der Forschungsergebnisse aus den einzelnen Teilprojekten sollen Kriterien für einen ethisch begründeten Umgang mit primär präferenzorientierten medizinischen Maßnahmen erarbeitet werden, vor allem auch im Hinblick auf die Allokation in einem öffentlich finanzierten Gesundheitssystem und finanziellen Knappheitsbedingungen.

 

 Beschreibung des Teilprojekts 4(Allokation)

 

Die Verteilung knapper Gesundheitsressourcen zwischen Krankheitsorientierung und Präferenzerfüllung: gerechtigkeitsethische, ökonomische und gesundheitssystemische Implikationen der Anti-Aging-Medizin

Die Anti-Aging-Medizin wirft nicht nur grundlegende anthropologische, medizintheoretische und individualethische Fragen auf, sondern bietet auch für die Gesellschaft und insbesondere die Gesundheitsversorgung erhebliche praktische und ethische Herausforderungen, vor allem vor dem Hintergrund einer bereits heute rapide alternden Gesellschaft. Aufgrund der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen wird es nur eingeschränkt möglich sein, zusätzliche Maßnahmen in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufzunehmen. Es ist folglich davon auszugehen, dass Anti-Aging-Maßnahmen vor allem auf dem freien Markt angeboten werden und privat zu finanzieren sind. Bei einer marktorientierten Verteilung resultiert aufgrund der ungleichen Einkommens- und Vermögensverteilung innerhalb der Bevölkerung auch ein ungleicher Zugang zu Anti-Aging-Maßnahmen. Sofern die Anti-Aging-Medizin die Lebensqualität im Alter oder die Lebenserwartung verbessert, wird dies zu einer Benachteiligung derjenigen Menschen führen, die sich die Maßnahmen finanziell nicht leisten können.
Anti-Aging-Maßnahmen könnten folglich schon bestehende Chancenungleichheiten innerhalb einer Gesellschaft und zwischen verschiedenen Gesellschaften vergrößern (Mackey 2003, Gems 2003, Chapman 2004). Damit werfen Anti-Aging-Maßnahmen ethische Fragen der Verteilungsgerechtigkeit auf: Sollten alle Bürger aus Gerechtigkeitsgründen Zugang zu Anti-Aging-Maßnahmen haben? Inwiefern lassen sich Ansprüche auf Anti-Aging-Maßnahmen ethisch begründen? Bei insgesamt begrenzten finanziellen Ressourcen für die Gesundheitsversorgungen stellen sich Fragen der Prioritätensetzung: Welches Gewicht soll Anti-Aging-Maßnahmen im Vergleich zu anderen Gesundheitsbedürfnissen zukommen?
Für das deutsche Gesundheitswesen steht in gerechtigkeitsethischer Hinsicht vor allem die Frage im Mittelpunkt, welche Anti-Aging-Maßnahmen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) aufgenommen werden sollen: Auf welche Leistungen haben die (GKV-)Versicherten einen ethisch begründeten Anspruch? Welche ethischen Kriterien erlauben eine Grenzziehung zwischen solidarisch und privat zu finanzierenden Leistungen? Gerade im Bereich der GKV, in dem Leistungsansprüche das Vorliegen einer Krankheit voraussetzen (§§11 SGB V), werfen Anti-Aging-Maßnahmen im Grenzbereich zwischen Krankheits- und Präferenzorientierung erhebliche Abgrenzungsprobleme auf. Es stellt sich folglich die Frage, inwieweit sich ein normativ hinreichend belastbarer Krankheitsbegriff ausweisen lässt, der als Entscheidungskriterium für die Aufnahme von Anti-Aging-Maßnahmen in den Pflichtleistungskatalog der GKV dienen kann. Sollte der allgemeine Krankheitsbegriff hier an seine Grenzen stoßen, wäre zu prüfen, an welchen alternativen Kriterien sich die Leistungszuteilung orientieren kann.
In einer alternden Bevölkerung mit einer steigenden Inzidenz von chronisch-degenerativen Erkrankungen ist mit einer großen Nachfrage nach Anti-Aging-Maßnahmen zu rechnen. Die zunehmende Verfügbarkeit von Anti-Aging-Medizin wird folglich auch erhebliche ökonomische Auswirkungen auf unser Gesundheitssystem haben: Inwieweit kann es sich ein ohnehin durch den steigenden Altenquotienten finanziell sehr angespanntes Gesundheitssystem leisten, Geld für Maßnahmen auszugeben, die die Lebenserwartung der Menschen weiter erhöhen soll? Im ungünstigsten Fall verlängert die Anti-Aging-Medizin das Leben alter Menschen, ohne die altersbedingten Gebrechen und Krankheiten eliminieren zu können. Dies wäre für den Einzelnen wenig wünschenswert und hätte überdies gravierende ökonomische Konsequenzen für jedes öffentlich finanzierte Gesundheitssystem.
Nicht nur auf das Gesundheitssystem, sondern auch auf die Gesellschaft insgesamt wirkt sich eine verlängerte Lebensspanne erheblich aus (Chapman 2004). Schon heute nimmt mit der steigenden Lebenserwartung und sinkenden Geburtenraten der Anteil alter Menschen an der Bevölkerung ständig zu. Dieser Trend könnte sich durch effektive Anti-Aging-Maßnahmen weiter verschärfen. Das forcierte Altern der Bevölkerung würde zum einen die ökonomische Leistungsfähigkeit der Gesellschaft einschränken, da mit einer alternden Bevölkerung der Anteil wirtschaftlich aktiver und produktiver Menschen sinkt. Das Ausmaß dieser Effekte hängt wesentlich davon ab, inwieweit es mit Anti-Aging-Maßnahmen gelingt, nicht nur die Lebenserwartung, sondern auch die Lebensqualität im Alter zu verbessern. Darüber hinaus würde der steigende Altenquotient den Ressourcentransfer zwischen jungen und alten Menschen verschärfen und erhebliche Probleme intergenerationeller Gerechtigkeit aufwerfen. Damit wäre nicht nur die finanzielle Stabilität, sondern auch die gesellschaftspolitische Akzeptanz der sozialen Sicherungs­sys­teme einer harten Belastungsprobe unterzogen.
Den gerechtigkeitsethischen, ökonomischen und gesundheitssystemischen Fragen, die die Anti-Aging-Medizin aufwirft, versucht sich das Teilprojekt „Allokation“ in folgenden Arbeitsschritten anzunähern:

1. Arbeitsschritt:
Analyse allokations- und gerechtigkeitsethischer Implikationen präferenzerfüllender Medizin am Beispiel der Anti-Aging-Maßnahmen
Im ersten Arbeitsschritt soll untersucht werden, welche gerechtigkeitsethischen Implikationen sich aus der zunehmenden Verfügbarkeit von Anti-Aging-Maßnahmen ergeben. Dabei stehen Fragen der Verteilungsgerechtigkeit im Vordergrund: Welche Auswirkungen hat die Anti-Aging-Medizin auf die Chancengleichheit in der Gesellschaft? Inwieweit lassen sich Ansprüche auf Anti-Aging-Maßnahmen unter Rückgriff auf eine normative Gerechtigkeitstheorie ethisch begründen? Welche Rolle spielen demgegenüber evaluative Vorstellungen eines guten und gelingenden Lebens? Darüber hinaus ist zu diskutieren, welche Fragen intra- und intergenerationeller Gerechtigkeit aufgeworfen werden, wenn sich der Anteil alter Menschen an der Gesamtbevölkerung durch effektive Anti-Aging-Maßnahmen weiter erhöht.

2. Arbeitsschritt:
Abschätzung der ökonomischen Auswirkungen der Anti-Aging-Medizin
Angesichts der anhaltenden Kostenexpansion im Gesundheitswesen gewinnen die ökonomischen Implikationen von Anti-Aging-Maßnahmen eine besondere Bedeutung, insbesondere auch für die Aufnahme von Anti-Aging-Maßnahmen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Auf der Grundlage der im Teilprojekt „Versorgungsforschung“ aus der Literatur ermittelten empirischen Befunde zum Kosten-Nutzen-Verhältnis von Anti-Aging-Maßnahmen soll abgeschätzt werden, wie sich die zunehmende Verbreitung der Maßnahmen auf die Gesundheitsausgaben auswirken wird. Verschiedene mögliche „Outcomes“ sind auf ihre Plausibilität hin zu untersuchen (vgl. Juengst et al. 2003). Dabei soll auch geprüft werden, inwieweit die drei verschiedenen Zielsetzungen von Anti-Aging-Maßnahmen mit unterschiedlichen ökonomischen Implikationen verbunden sind. Bei der Beurteilung ist allerdings auch zu berücksichtigen, dass die Anti-Aging-Medizin nicht nur als Kostenfaktor, sondern auch als Wachstumsmarkt mit einem erheblichen wirtschaftlichen Potential zu betrachten ist. Sofern nur unzureichende Daten zur Kosten-Effektivität von Anti-Aging-Maßnahmen vorliegen, ist der Bedarf an gesundheitsökonomischen Evaluierungen zu spezifizieren.

3. Arbeitsschritt:
Allokationsprobleme der Anti-Aging-Medizin im System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland
Im dritten Arbeitsschritt soll untersucht werden, welche Probleme durch die zunehmende Verfügbarkeit von Anti-Aging-Maßnahmen in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland aufgeworfen werden, sowohl für die Finanzierung als auch für die Zusammensetzung des Leistungskatalogs. Gemäß §§ 27 SGB haben Versicherte „Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.“ Bei Anti-Aging-Maßnahmen im Übergangsbereich zur reinen Präferenzmedizin wäre demnach zu prüfen, ob es sich bei den behandelten Körper- oder Geisteszuständen um Krankheiten handelt oder nicht. Sofern diesen kein Krankheitswert zukommt, müssten die Krankenkassen nicht für Leistungen aufkommen.
Aber auch beim Vorliegen einer Krankheit haben die Versicherten keinen uneingeschränkten Leistungsanspruch: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ (§12 SGB V) Neben dem Krankheitswert sind folglich auch Kriterien wie die Suffizienz, Zweckmäßigkeit, Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit auf ihre Trennschärfe im Hinblick auf verschiedene Anti-Aging-Maßnahmen zu prüfen. Weitere Ausnahmen vom generellen Anspruch auf Krankheitsbehandlung finden sich in §34 SGB V: Über nicht verschreibungspflichtige Medikamente hinaus sind solche Arzneimittel ausgeschlossen, „bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Rauscherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchs dienen.“ Ebenfalls von der Erstattungspflicht ausgenommen sind Arzneimittel, „die ihrer Zweckbestimmung nach üblicherweise bei geringfügigen Gesundheitsstörungen verordnet werden.“ (§34 Abs. 2) Hier wäre zu prüfen, ob Anti-Aging-Maßnahmen primär auf eine Erhöhung der Lebensqualität abzielen und ob es sich bei den zu behandelnden oder zu vermeidenden Körper- und Geisteszuständen um „geringfügige Gesundheitsstörungen“ handelt.
Die Hauptlast der Grenzziehung ruht in der GKV aber vor allem auf dem Krankheitsbegriff. Bei diesem handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der durch die Rechtsprechung zu interpretieren ist. Hier hat sich folgende Definition von Krankheit durchgesetzt: „Demnach ist unter Krankheit im Sinne des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung ein regelwidriger … Körper- oder Geisteszustand zu verstehen, der ärztlicher Behandlung bedarf oder – zugleich oder ausschließlich – Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.“ (Werner u. Wiesing 2002). Als regelwidrig gilt dabei ein Körper- oder Geisteszustand, der von der durch das Leitbild des gesunden Menschen geprägten Norm abweicht. Bemerkenswerterweise findet sich damit ein Verweis auf anthropologische Leitverstellungen, wie sie vor allem Teilprojekt 4 (Theologische Ethik) diskutiert werden wird. Wie lassen sich das Konzept der Regelwidrigkeit oder das Leitbild des gesunden Menschen für eine Eingrenzung von Leistungsansprüchen im Bereich der Anti-Aging-Medizin anwenden? Inbesondere scheint hier die Frage relevant zu sein, ob der Alternsprozess Bestandteil des oder Abweichung vom Leitbild des gesunden Menschen ist. Hierbei kann auf Vorarbeiten, u.a. auch am Tübinger Institut für Ethik und Geschichte der Medizin, zurückgegriffen werden (z.B. Werner 2004).

4. Arbeitsschritt:
Analyse der derzeitigen Allokationspraxis der GKV im Grenzbereich zwischen Krankheitsbezug und Präferenzerfüllung
Im vierten Arbeitsschritt soll geprüft werden, inwieweit sich aus dem derzeitigen Umgang mit Maßnahmen im Grenzbereich zwischen Krankheitsorientierung und Präferenzerfüllung Analogieschlüsse für die Allokation von Anti-Aging-Maßnahmen gewinnen lassen. Dabei sind neben den bereits verfügbaren Maßnahmen, die der Anti-Aging-Medizin zuzurechnen sind, auch andere Maßnahmen zu berücksichtigen, die ebenfalls im Übergangsbereich zwischen Krankheitsbehandlung und Präferenzerfüllung anzusiedeln sind. Beispielhaft erwähnt sei die Diskussion um Sildenafil (Viagra®), zu der ebenfalls am Tübinger Institut für Ethik und Geschichte der Medizin entsprechende Vorarbeiten vorliegen (Werner u. Wiesing 2002). Im Hinblick auf die Allokation von Anti-Aging-Maßnahmen sind neben den Vorgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung die Empfehlungen der wissenschaftlichen Fachgesellschaften zu untersuchen, die sich auch auf Medikamente und Maßnahmen beziehen, deren Kosten die gesetzliche Krankenkasse nicht regelhaft übernimmt: Welche Kriterien liegen den Empfehlungen jeweils zugrunde? Inwieweit können sie eine ethisch begründete Orientierung im Umgang mit Anti-Aging-Maßnahmen bieten?

5. Arbeitsschritt:
Konkretisierung der allokationsethischen Überlegungen für die GKV für die zwei ausgewählten Anwendungsbeispiele der Anti-Aging-Medizin
Die zunächst allgemein ausgerichteten Überlegungen zur Allokation von Anti-Aging-Maßnahmen sollen im fünften Arbeitsschritt für die zwei ausgewählten Anwendungsbereiche der Anti-Aging-Medizin, die kosmetische Chirurgie und die Behandlung leichter kognitiver Einschränkungen (mild cognitive impairment, MCI), exemplarisch konkretisiert werden: Wie lassen sich die im SGB V definierten Zuteilungskriterien auf die beiden Anwendungsbereiche der Anti-Aging-Medizin anwenden? Inwieweit ist eine Abgrenzung über den Krankheitsbegriff hier möglich und sinnvoll? Wie tragfähig erweisen sich die Konzepte der „Regelwidrigkeit“ und das „Leitbild des gesunden Menschen“? Beide Anwendungsfelder stellen eine erhebliche Herausforderung für eine am Krankheitsbegriff orientierte Allokation dar, da weder äußerliche Alterserscheinungen wie z.B. die Faltenbildung noch leichte kognitive Einschränkungen einen klaren Krankheitswert besitzen. Die Symptome des MCI stehen dabei paradigmatisch für viele Abbauprozesse im Alter, die durch einen kontinuierlichen Übergang von leichten körperlichen oder mentalen Einschränkungen bis hin zu manifesten Erkrankungen (im Falle von MCI die Alzheimer-Demenz) gekennzeichnet sind. Sofern sich der Krankheitsbegriff in diesen Grenzbereichen als nicht hinreichend normativ belastbar erweisen sollte, muss geprüft werden, welche alternativen gerechtigkeitsethisch begründeten Kriterien für oder gegen die Kostenübernahme bei kosmetischen Eingriffen und bei Maßnahmen zur Behandlung kognitiver Leistungseinbußen angeführt werden können. Hierfür können bereits Ergebnisse aus den Teilprojekten 2 (Philosophische Ethik: subjektives Leiden) und 4 (Theologische Ethik: anthropologische Leitbilder) fruchtbar gemacht werden: Inwieweit kann der subjektive Leidensdruck für die Kostenübernahme bei kosmetischen Operationen und bei der Behandlung von leichten kognitiven Einschränkungen maßgeblich sein? Lässt sich unter Rückgriff auf anthropologische Konzeptionen des guten Lebens ein Leitbild des „gesunden alternden Menschen“ entwickeln, das eine Grenzziehung bei kosmetischen Eingriffen und antidementiellen Medikamenten erlaubt? Hierbei ist auch zu prüfen, inwieweit ein statistischer Normbegriff (vgl. das Konzept des „normal species functioning“) im Hinblick auf Alternsvorgänge weiterführend sein kann.

6. Arbeitsschritt:
Zusammenführung der Ergebnisse aus den anderen Teilprojekten zur Entwicklung eines ethisch begründeten Modells für die Allokation von Anti-Aging-Maßnahmen in der gesetzlichen Krankenversicherung
Im letzten Arbeitsschritt sollen die Ergebnisse des Allokationsprojektes mit den Ergebnissen der anderen Teilprojekte zusammengeführt werden, um ein ethisch begründetes Modell zur Allokation von Anti-Aging-Maßnahmen im Bereich der GKV zu entwickeln. Dabei ist abzusehen, dass der Krankheitsbegriff gerade im Übergangsbereich zwischen Krankheits­behandlung und Präferenzerfüllung, in dem sich viele derzeit verfügbare Anti-Aging-Maßnahmen befinden, keine hinreichende normative Orientierung bieten kann. Folglich ist hier zu prüfen, inwieweit über den Leidbegriff (Teilprojekt 2, philosophische Ethik) oder das Telos der Medizin (Teilprojekt 3, medizinische Ethik) Kriterien für eine Abgrenzung der GKV-Pflichtleistungen gewonnen werden können. Ein Bezug auf diese grundlagenorientierten Konzepte allein wird in der Praxis aber wohl kaum ausreichen. Anti-Aging-Maßnahmen sind überdies auch als Mittel zu bewerten: Hier ist zum einen – als Gebot instrumenteller Rationalität – zu untersuchen, inwieweit die angestrebten Ziele der Anti-Aging-Medizin mit den verfügbaren Mitteln auch tatsächlich erreichbar sind. Zum anderen sind die Maßnahmen auf ihr individuelles Nutzen-Risiko-Profil zu untersuchen, um die betroffenen Konsumenten vor falschen Hoffnungen und möglicherweise auch gesundheitliche Schäden zu schützen. Hier ist eine besondere Vorsicht geboten, da viele Anti-Aging-Maßnahmen für ihren Anwendungszweck nicht zugelassen sind (sog. „off-label use“). Diese Kriterien sind nicht nur bei der Eingrenzung des solidarisch finanzierten Leistungsspektrums zu berücksichtigen, sondern auch – und vielleicht sogar vor allem – bei einer marktlichen Verteilung von Anti-Aging-Maßnahmen. Zu überlegen ist hier insbesondere, welche (ggf. gesetzlich sanktionierten) Vorkehrungen zum Schutz der Konsumenten erforderlich und möglich sind. Abschließend soll geprüft werden, inwieweit sich die Überlegungen zur Allokation von Anti-Aging-Medizin für andere Bereiche der präferenzorientierten Medizin verallgemeinern lassen.

 

Publikationen

 

Die ersten Publikationen des BMBF-Forschungsverbundes "Allokation" befinden sich noch in Arbeit.

Einschlägige Vorarbeiten

Prof. Dr. Georg Marckmann, MPH

Gesundheitsversorgung im Alter. Zwischen ethischer Verpflichtung und ökonomischem Zwang. Stuttgart: Schattauer Verlag 2003 (Hg.)

Gerechte Gesundheitsversorgung. Ethische Grundpositionen zur Mittelverteilung im Gesundheitswesen. Stuttgart: Schattauer Verlag 2003 (Hg. zus. mit P. Liening und U. Wiesing)

Krankenhaus und Soziale Gerechtigkeit. Stuttgart: Schattauer Verlag 2005 (Hg zus. mit M.G. Krukemeyer u. U. Wiesing)

Gleichheit und Gerechtigkeit in der modernen Medizin. Interdisziplinäre Perspektiven. Paderborn: Mentis Verlag 2005 (Hg. zus. mit O. Rauprich u. J. Vollmann)

Gesundheitsreform 2000 – ethische Überlegungen zum politischen Disput. Zeitschrift für Medizinische Ethik 1999;45(4):319-325 (zus. mit S. Bertsch)

Prioritäten im Gesundheitswesen. Zum Gutachten des Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Ethik in der Medizin 2001;13(3):204-207

The Eurotransplant kidney allocation algorithm – moral consensus or pragmatic com-promise? Analyse & Kritik 2001;23:271-79

Kosteneffektivität als Allokationskriterium in der Gesundheitsversorgung. Zeitschrift für medizinische Ethik 2002;48(2):171-190 (zus. mit U. Siebert)

Siebert U. Prioritäten in der Gesundheitsversorgung: Was können wir aus dem „Ore-gon Health Plan“ lernen? Dtsch Med Wochenschr. 2002;127(30):1601-1604

Prioritäten im Gesundheitswesen. Zwischen Gerechtigkeit und gutem Leben. In: Brand A, Engelhardt Dv, Simon A, Wehkamp KH (Hg.) Individuelle Gesundheit ver-sus Public Health? Münster: Lit-Verlag 2002, S. 178-189

Verteilungsgerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung. In: Düwell M, Steigleder K (Hg.) Bioethik. Frankfurt am Main: Suhrkamp 2003, S. 333-343

Kosteneffektivität der HPV-Diagnostik in der Zervixkarzinomfrüherkennung. Eine Übersicht zu Entscheidungsanalysen. Der Gynäkologe 2003;36(4):341-348 (zus. mit U. Siebert, G. Sroczynski u. P. Hillemanns)

Leitlinien zwischen Qualitätsverbesserung und Kostenkontrolle. In: Dietrich F, Imhoff M, Kliemt H (Hg.) Standardisierung in der Medizin - Qualitätssicherung oder Rationie-rung? Stuttgart: Schattauer Verlag 2003, S. 237-252

Prioritäten in der Gesundheitsversorgung. Einführung. In: Marckmann G, Liening P, Wiesing U (Hg.) Gerechte Gesundheitsversorgung. Ethische Grundpositionen zur Mittelverteilung im Gesundheitswesen. Stuttgart: Schattauer Verlag 2003, S. 277-282

Zur Funktion des Krankheitsbegriffs bei prospektiven und retrospektiven Vergütungs-formen. In: Mazouz N, Werner MH, Wiesing U (Hg.) Krankheitsbegriff und Mittelver-teilung. Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft 2004, S. 57-69

Normative Implikationen von Allokationskriterien am Beispiel der Kosteneffektivität. Graumann S, Grüber K (Hg.) Patient – Bürger – Kunde? Ethische Aspekte des Ge-sundheitswesens. Münster: Lit-Verlag 2004, S. 131-161 (zus. mit U. Siebert)

Mittelverteilung im Gesundheitswesen. In: Wiesing U (Hg.) Ethik in der Medizin. Ein Studienbuch. Stuttgart: Philipp Reclam jun., 2. Auflage 2004, S. 261-273

Alter als Verteilungskriterium in der Gesundheitsversorgung? – Contra. Dtsch Med Wochenschr 2005;130:351-352

Rationalisierung und Rationierung: Allokation im Gesundheitswesen zwischen Effi-zienz und Gerechtigkeit. In: Kick HA, Taupitz J, Gesundheitswesen zwischen Wirt-schaftlichkeit und Menschlichkeit. Münster: Lit Verlag 2005, S. 179-199

Eigenverantwortung als Rechtfertigungsgrund für ungleiche Leistungsansprüche in der Gesundheitsversorgung? In: Rauprich O, Marckmann G, Vollmann J, Gleichheit und Gerechtigkeit in der modernen Medizin.

Interdisziplinäre Perspektiven. Paderborn: Mentis Verlag 2005, S. 299-313

Implizite Rationierung im Krankenhaus. Ethische Implikationen am Beispiel der DRG-Vergütung. In: Krukemeyer MG, Marckmann G, Wiesing U, Krankenhaus und Soziale Gerechtigkeit. Stuttgart: Schattauer-Verlag 2005, S. 72-89 (zus. mit U. Wiesing)

Konsequenzen des demographischen Wandels für die medizinische Versorgung im Krankenhaus der Zukunft. In: Thiede A, Gassel H-J, Krankenhaus der Zukunft. Heidelberg: Dr. Reinhard Kaden Verlag 2006, S. 31-38

Verteilungsgerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung. In: Schulz S, Steigleder K, Fangerau H, Paul NW (Hg.) Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin. Eine Einführung. Frankfurt am Main: Suhrkamp 2006, S. 183-208

Public Health und Ethik. In: Schulz S, Steigleder K, Fangerau H, Paul NW (Hg.) Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin. Eine Einführung. Frankfurt am Main: Suhrkamp 2006, S. 209-223

 

Kontakt

 

Prof. Dr. Georg Marckmann, MPH

(Koordinator des Teilprojekts 4: Allokation)
Institut für Ethik und Geschichte der Medizin
Universität Tübingen
Schleichstraße 8
D-72076 Tübingen
Tel. +49(0)7071/29-78032
Fax +49(0)7071/29-5190


E-Mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.



Dr. phil. Hans-Jörg Ehni

(Wissenschaftlicher Mitarbeiter im Teilprojekt 4: Allokation)
Institut für Ethik und Geschichte der Medizin
Universität Tübingen
Schleichstraße 8
D-72076 Tübingen
Telefon: +49 / 70 71 / 29-7 80 16
Fax +49(0)7071/29-5190

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